上海中医药大学学生就医管理办法

根据《关于2023年本市城乡居民基本医疗保险有关事项的通知》（沪医保规【2022】7号）、《关于全面推进本市大学生持卡就医结算工作的通知》（沪医保中心【2022】56号）、《关于本市各类高等院校及科研院所集中办理大学生参加2023年度城乡居民医保有关事项的通知》（沪医保中心【2022】84号）等文件精神，自2023年1月1日起，本市大学生全面实行持卡就医结算，为稳步推动该项工作，结合我校实际，特制定本办法。

第一条 适用对象

本办法适用于在上海中医药大学内接受普通高等学历教育并自愿参保付费的研究生、本硕连读学生、本科和专科（高职）学生（以下称学生）的管理。

第二条 个人缴费

学生应按规定缴费渠道办理个人缴费手续，个人缴费一年一缴，逾期未缴费的，视作放弃参保。学校每年统一为大学生集体办理。2023年个人缴费标准调整为每人每年245元（此缴费标准由市医保局联合多部门进行逐年调整）。

第三条 就医管理

学生需持医保就医凭证到本市基本医疗保险定点医疗机构就医。医保就医凭证包括社会保障卡、上海市基本医疗保险门急诊就医记录册及相关凭证（符合就诊医疗机构规定的、与上述实体凭证同等效力的各类电子凭证，下同）。

第四条 保障待遇

1.在已定点联网的院校内部医疗机构门急诊就医的，不设置起付标准，所发生的符合医保规定的医疗费用由城乡居民医保基金支付80%。

2.在校外门急诊就医的，设置300元起付线，年累计超过起付线以上的部分，由城乡居民医保基金按照一定比例支付：在社区卫生服务中心或一级医疗机构门急诊的，支付70%；在二级医疗机构门急诊的，支付60%；在三级医疗机构门急诊的，支付50%。

3.住院发生的由城乡居民医保基金支付的医疗费用的起付标准为：一级医疗机构50元、二级医疗机构100元、三级医疗机构300元。超过起付标准以上的部分，一二三级医疗机构的医保支付比例分别为80%、75%、60%。

第五条 社会保障卡和门急诊就医记录册办理

1.社会保障卡办理：有“个人线下办理、个人线上办理和单位批量办理”等三种方式。选择个人办理的，线下可通过社区事务受理服务中心或指定银行申领，线上可通过随身办市民云APP申领（随身办首页-底部-办事-社会保障专栏；或首页搜索社保卡，选择上海新版社保卡申领服务）。已有本市社会保障卡的大学生无需重新申领。社会保障卡同时具备社会保障功能和金融服务功能，经开通后方能使用。

2.门急诊就医记录册办理：已领取本市社会保障卡的学生可携带本人有效证件和已持有的社会保障卡，到就近的区医保事务中心或街道（镇）社区事务受理服务中心申领。

第六条 结算管理

1.在本市医保定点医疗机构持卡就医发生的医疗费用，属于城乡居民医保基金支付的，由城乡居民医保基金按照规定支付。

2.未携带医保就医凭证在本市医保定点医疗机构发生的医疗费用，不予结算；急诊费用由个人垫付后，可以在凭证开具之日起的6个月内，凭本人就医凭证、医疗费收据以及相关病史资料，自行到医保经办机构按照规定申请报销。

3.学生在按规定办理异地就医备案手续后，在外省市发生的医疗费用可跨省直接持社会保障卡结算；未实现直接结算的由本人垫付后，可到本市医保经办机构按照规定申请报销。

4.符合条件的新生入学后，在持卡就医直接结算前发生的医疗费用，先个人垫付，留存医疗费收据、相关病史资料，待后续领取医保就医凭证后，凭医保就医凭证到就近的医保经办机构按规定申请报销。

第七条 就医关系的转移

1.转出本市：长期居住外省市的学生应到就近的街道（镇）社区事务受理服务中心办理就医关系转外省市手续，也可通过“国家医保服务APP”自助办理异地备案。

学生办理就医关系转外省市的手续后，在当地发生的符合医保规定的门急诊以及住院医疗费用可申请零星报销，本市可报销急诊、急诊住院医疗费用。未办理转移手续的，只可报销当地的急诊、急诊住院医疗费用。

学生在外省市就医时，应当在当地的医保定点医疗机构就医。当地未实施医疗保险的，可以到当地卫生行政部门批准成立的乡镇卫生院以上的医疗机构就医。

2.转回本市：学生可到本市就近的街道（镇）社区事务受理服务中心办理就医关系转回本市的手续。

符合跨省市异地就医直接结算条件的大学生，按规定办理相关手续后，在外省市发生的住院费用可持新版社会保障卡直接结算。

第八条 医疗费的零星报销

下列医疗费用，可申请零星报销：

1.在本市医保定医疗机构发生的急诊医疗费用。

2.办理就医关系转外省市手续后，在外省市医保定点医疗机构发生的门诊、急诊、住院医疗费用。

3.未办理就医关系转外省市手续，在外省市医保定点医疗机构发生的急诊、急诊住院医疗费用。

4.因医保经办机构的原因，在享受医保待遇期内未领取到社会保障卡、就医记录册期间所发生的门诊、急诊医疗费用。

大学生发生的符合零星报销规定的医疗费用，应在医疗机构开具收据的6个月内，自行到本市就近的街道（镇）社区事务受理服务中心申请零星报销。

第九条 大病保险待遇

参加居民医保后，大学生个人无需另行缴费，所发生的符合居民大病保险支付范围的自负费用，可通过报销形式享受居保大病保险待遇。包括：重症尿毒症透析治疗、肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤治疗（化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医治疗）、部分精神类疾病治疗（精神分裂症、中重度抑郁症、躁狂症等），大学生因患血友病、再生障碍性贫血所发生的医疗费用，一并纳入城乡居民大病保险范围。

学生患上述大病的，在本市基本医疗保险定点医疗机构门急诊和住院持卡结算后，符合规定的个人自负部分，纳入居民大病保险支付范围，由基金报销60%，本市低保、低收入家庭成员可提高到65%。

进行大病治疗的学生，应选定一家本市医保定点医疗机构，并在医疗费用收据开具之日的6个月内，到选定的商业保险机构申请居保大病报销。外地发生的费用不可报销。

具体承办居保大病保险的商业保险公司：中国人寿（95519）、平安养老（4008195511）、中国人保（95518）、太平洋人寿（95500）

第十条 附录

1.相关政策网站

医疗保障局官网：https://ybj.sh.gov.cn

上海市政府“一网通办”：https://zwdt.sh.gov.cn

市民信息服务网：www.962222.net

2.相关咨询电话：

医保咨询服务热线：12393（医保政策与经办服务）；

市民服务热线：12345（社会保障卡业务）

本办法自2023年1月1日开始试行。